Auteurs

Mourgues Flore* (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | Laguin Stéphanie (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | Simonin Claire (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | Coussirou Julie (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | Kimbidima Reine (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | De Crozals Françoise (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | Chanet Brigitte (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France) | De Pluja Nadine (Service Pharmacie, Institut Sainte Catherine, Avignon, France)

Présenté par: Mourgues Flore




Introduction :

En août 2018, on découvre chez un patient un adénocarcinome bronchique primitif lobaire de stade IV, métastatique au niveau pulmonaire et osseux. Le statut mutationnel est le suivant : PDL1 70%, ROS1 et EGFR négatif. La prise en charge proposée est la mise sous immunothérapie pembrolizumab, en première ligne métastatique.

 

Observations :

En septembre 2018, le patient bénéficie d’une première cure de pembrolizumab à une dose de 2mg/kg. L’OMS est à 0. Dix jours plus tard, une altération de l’état général avec un OMS 3 entraine une hospitalisation d’un mois et demi. Des toxicités immuno-induites sont observées : diarrhées et vomissements de grade II, mucite de grade II et asthénie de grade II. On découvre alors une embolie pulmonaire, avec mise sous anticoagulation curative. Le patient reçoit son cycle 2 après un intervalle de 45jours. De nouveau, une hospitalisation d’un mois est nécessaire après l’apparition d’une asthénie de grade II, un OMS 4 et une forte dysphagie. C’est dans ce contexte qu’apparait une insuffisance cortico-surrénalienne immuno-induite, avec confusion et incohérence du patient. La prescription d’hydrocortisone et de prednisolone permet la normalisation du cortisol et une récupération clinique majeure. Le cycle 3 a été administré après un intervalle de 102jours. Depuis, il n’y a eu aucun décalage de cycle et le patient a une bonne tolérance, sans progression de sa maladie, tout en prenant de l’hydrocortisone 5mg trois fois par jour et de la prednisolone 5mg : il est actuellement à un an de traitement.

 

Discussion / Conclusion :

Une consultation pharmaceutique dans le cadre d’un essai clinique de soins de support a permis de s’interroger sur cette double prescription de corticoïdes avec une immunothérapie et de mettre en avant ces différentes toxicités immuno-induites. La corticothérapie n’est pas considérée comme contre-indiquée avec l’immunothérapie car elle représente la production physiologique de la glande surrénale.

Le non-respect des cycles de 14jours n’a pas impacté l’efficacité du traitement : avec une absence d’évolutivité de la maladie et une stabilisation des lésions un an après le diagnostic.

Ce cas permet d’illustrer la poursuite d’une immunothérapie sans switch, malgré des toxicités de grade 3 ou 4. Ce type de poursuite est déjà décrit dans la littérature pour le pembrolizumab (1). En effet, les autres immunothérapies n’ont pas leur AMM dans cette indication. Il illustre également la poursuite du traitement malgré une corticothérapie supérieure à 10mg pour une insuffisance surrénalienne immuno-induite, soit une indication hors oncologie (2). Depuis juin 2019, le patient est traité toutes les 6semaines, à une dose de 400mg, comme le permet l’AMM dorénavant. La question se pose quant à la tolérance du pembrolizumab chez ce patient en flat dose.



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