Auteurs

Daumas Claire* (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Gillet Christelle (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Brouard Pascale* (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Jambon Julie (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Favier Mireille (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Kinowski Jean-marie (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France) | Cousin Christelle* (Pharmacie, Unité Pharmacie Oncologie (UPO), CHU Nîmes, Nîmes, France)

Présenté par: Daumas ClaireGillet ChristelleBrouard PascaleCousin Christelle




  • Introduction

La simulation en santé est un outil de plus en plus utilisé pour la formation et l’évaluation des professionnels. Nous avons organisé une « ZAC (zone à atmosphère contrôlée) des erreurs » afin de sensibiliser l’équipe de l’unité pharmaceutique oncologique aux erreurs de préparation, d’enrichir leur formation continue et de favoriser le travail en équipe.

L’objectif est de présenter ici les résultats de cette mise en pratique en vie réelle, ainsi que les bénéfices pour le personnel.

  • Matériels et méthodes

L’exercice était organisé par équipe de 2 et se déroulait sur 15 min. Au total 16 erreurs étaient introduites aux différentes étapes du circuit de préparation des chimiothérapies :

- l’impression des fiches de fabrication : n = 3 (connaissances générales),

- la préparation des paniers : n = 4 (nature/dosage/lot des flacons et solvant),

- le contrôle de la préparation : n = 2 (matériel de préparation),

- le contrôle paramétrique des poches : n = 4 (mauvaise attribution de dose standard, débit de la perfusion, dispositifs médicaux, erreur de volume),

- la libération : n = 1 (erreur d’identité),

- l’hygiène n = 2.

La majorité des erreurs ont été sélectionnées à l’aide des fiches d'événements indésirables déclarées sur l’année 2018 : association d’erreurs simples de routine et d’erreurs plus rares mais aux conséquences potentiellement graves.

Un débriefing personnalisé a été réalisé dès la sortie de l’exercice ainsi que la remise d’un questionnaire de satisfaction. Une synthèse collective des résultats anonymes a été présentée à l’équipe.

  • Résultats

Au total 16 professionnels ont participé (11 préparateurs, 4 pharmaciens et un interne) et ont identifié en moyenne 12 erreurs par équipe (soit 75% des erreurs).

Les erreurs détectées par l’ensemble des équipes étaient la présence d’un téléphone portable dans la ZAC, l’erreur de sachet d’emballage et l’erreur de volume. Les erreurs les moins détectées étaient la dose de folinate non arrondie (33%) et l’erreur de débit (44%).

Le questionnaire de satisfaction a montré que 100% des participants étaient satisfaits de cet exercice et souhaiteraient le réitérer. De plus, ce test a permis à 20 % des participants d’intégrer de nouvelles connaissances.

  • Discussion/Conclusion

Bien que le contexte du test entraine une attention accrue et une plus grande curiosité, ces bons résultats concordent avec une équipe bien sensibilisée aux différents types d’erreurs possibles. Cet exercice a été également l’occasion de sensibiliser sur les conséquences potentielles d’une simple erreur et d’alerter sur certaines erreurs qui n’étaient pas envisagées.

Cette approche ludique et originale a été très appréciée et sera renouvelée régulièrement pour être intégrée dans la formation continue.



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