Auteurs

Antoine Anne-laure* (Pharmacie, Hôpital d'instruction des armées Percy, Clamart, France) | Fontaine Tiphanie (Etablissement de ravitaillement sanitaire des armées, Marolles, France) | Boufime-jonckheere Alexandre (Etablissement sanitaire des armées, Marolles, France) | Rasamijao Voahangy (Pharmacie, Hôpital d'instruction des armées Percy, Clamart, France)

Présenté par: Antoine Anne-laure




  • Introduction

En juin 2018, un de nos patients a reçu de l’étoposide dilué dans une poche en polychlorure de vinyle. L’analyse de risque a posteriori de cet évènement indésirable (EI) a été réalisée en relation avec notre centrale d’achat et notre pôle de distribution en employant la méthode d’investigation organisationnelle et systémique (MINOS - Paries et al, 2013). Après identification du point de perte de contrôle, cette méthode permet d’analyser les dysfonctionnements subis, les actions de prévention et de récupération ainsi que les principes d’atténuation mis en œuvre. Il nous a semblé intéressant d’en extraire une formation afin de sensibiliser les différents intervenants à ce risque d’erreur et à cette technique d’analyse de risque encore peu employée en pharmacie hospitalière.

L’objectif de ce travail est double : présenter la démarche entreprise pour concevoir un outil pédagogique ludique et accessible aux différents personnels impliqués puis évaluer la satisfaction des participants à l’issue des séances de formation.

  • Matériels et méthodes

Fondé sur des méthodes de pédagogie active adaptées à la formation des adultes, nous avons développé un outil interactif à partir d’un scénario innovant : un voyage spatio-temporel (Mucchielli, 2016). Un auto-questionnaire de satisfaction a été élaboré comprenant 12 items s’intéressant au fond et à la forme de l’outil évalués par une échelle allant de 0 « insatisfait » à 5 « très satisfait ». Des zones de texte libre recensent les points marquants et propositions d’amélioration.

  • Résultats

Sur une durée de 30 minutes, plusieurs séquences vidéo permettent de revivre la journée au cours de laquelle est survenu l’EI. Les participants sont ensuite invités à répondre en temps réel, à main levée, à des questions à choix multiple, afin de reconstituer eux-mêmes l’analyse de risque de l’évènement selon la méthode MINOS (figure 1).

Sur une période d'un mois, 3 sessions de formation ont eu lieu et 28 personnels ont été formés : 8 pharmaciens, 17 PPH, 2 agents administratifs et 1 magasinier. La satisfaction globale est élevée avec une moyenne de 4,74/5 pour le contenu et 4,72/5 pour la forme (figure 2). Les participants ont particulièrement apprécié l’interactivité de la formation, l’utilisation d’un support vidéo, le scénario de voyage spatio-temporel et la découverte de la méthode MINOS. Le principal axe d’amélioration porte sur le lieu de la formation (4,20/5).

  • Discussion/Conclusion

Complémentaire à notre programme de formation initiale des PPH pour la prise de poste en unité de préparation des anticancéreux, cet outil pédagogique de formation continue satisfait aux attentes des participants aussi bien sur le contenu que sur le format employé. Nous avons pour perspective d’intégrer un outil informatisé de gestion des réponses des participants de type Wooclap® afin de permettre une visualisation des réponses sur écran et de renforcer l’interactivité.



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