Auteurs

Florestano Victoria (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Di Mascio Thomas (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Abbes Melissa (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Perez Thomas (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Du Repaire Théau (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Tabouret Emeline (Neuro-oncologie, CHU Timone, Marseille, France.) | Gauthier-villano Laurence (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.) | Fanciullino Raphaelle (Pharmacie, CHU Conception, Marseille, France.) | Pourroy Bertrand (Pharmacie, unité Oncopharma, CHU Timone, Marseille, France.)

Présenté par: Florestano Victoria




  • Introduction

Le méthotrexate (MTX) haute dose est largement utilisé dans les hémopathies malignes. Son élimination est principalement rénale. Les risques associés à un retard d’élimination sont largement décrits dans la littérature. Son utilisation requiert des précautions strictes (hyperhydratation alcaline et suivie de la méthotrexatémie (MTXémie) notamment). Chez le patient insuffisant rénal, une adaptation posologique des traitements anticancéreux est souvent nécessaire. Cependant, dans la littérature, il n’existe pas de consensus sur l’adaptation posologique du MTX. Nous rapportons le cas d’une patiente de 64 ans insuffisante rénale terminale anurique et hémodialysée trois fois par semaine diagnostiquée pour un lymphome cérébral. Le protocole R-MPV, associant Rituximab, Procarbazine, Vincristine et MTX en 1ère ligne de traitement a été indiqué par les neuro-oncologues. Le MTX y est administré à J1 et J15.

  • Matériels et méthodes

Les informations ont été collectées à partir du dossier patient informatisé Axigate® et dans le logiciel de prescriptions Chimio®, la méthotrexatémie (MTXémie) a été relevée dans le logiciel Visual Patient®.

  • Résultats

Une adaptation des doses de méthotrexate a été effectuée sur avis des néphrologues à 100 mg/m² au lieu des 3500 mg/m² dans le protocole standard. Un protocole spécifique a été créé dans le logiciel Chimio® par les pharmaciens : aucune hyperhydratation alcaline n’a été renseignée et les traitements annexes choisis étaient tous per os excepté la dexchlorphéniramine en raison d’une biodisponibilité d’environ 50% et d’un délai d’atteinte du pic plasmatique de près de 6 heures. Aucune adaptation de posologie n’a été faite pour les autres chimiothérapies. Une hémodialyse a été préconisée tous les jours pour permettre l’élimination du méthotrexate. Des mesures de MTXémie ont été réalisée chaque jour à partir de 24 heures post MTX, avant chaque dialyse, afin de s’assurer de l’élimination. A 24h post MTX, la MTXémie était de 7,47 µmol/L à J2 et 10,37 à J16. La MTXémie était à 1,11 µmol/L et 0,65 µmol/L à 48h du J1 et du J15, respectivement. Une MTXémie < 0,1 µmol/L a été obtenue au bout de 7 et 6 jours pour l’administration du J1 et du J15, respectivement.

  • Discussion/Conclusion

La décision de dialyse quotidienne associée à une diminution drastique de la posologie de MTX (-97%) a permis de traiter cette patiente de façon optimale. En effet, les valeurs de MTXémie obtenues à 24h et 48h, bien qu’un peu élevées, sont tout à fait comparables aux valeurs habituellement obtenues dans notre centre dans cette indication avec du MTX pleine dose (5µmol/l à 24h, 1 µmol/l à 48h). La durée d’élimination a été légèrement allongée (6 à 7 jours contre 5 jours habituellement). Ce résultat souligne l’importance de la prise en charge multidisciplinaire des néphrologues, des oncologues et des pharmaciens.



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