Auteurs

Paris Pierre* (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Aitichou Myriam (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Lion Maëva (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Engel Catherine (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Sansot Candice (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Chaumard-billotey Natacha (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Gilles-afchain Laurence (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE) | Favier Bertrand (Service Pharmacie, Centre Léon Bérard, LYON, FRANCE)

Présenté par: Paris Pierre




Introduction

La PUI du CLB dispose d’une unité dédiée à la gestion des EC composée de 9 personnes, dont l’activité a augmenté de plus de 30 % en 3 ans, en lien avec les objectifs du Projet Médico-Scientifique. Elle est certifiée ISO9001 depuis 2013. Suite à une recrudescence des incidents, un outil de simulation ludique permettant de sensibiliser l’équipe au risque d’erreurs et d’améliorer ses compétences a été proposé. Une « unité des erreurs » entièrement dédiée aux EC, adaptée de la « chambre des erreurs » de la Haute Autorité de Santé, a ainsi été déployée au sein du secteur début juin 2019.

Matériels et Méthodes

Une liste d’erreurs potentielles ou avérées touchant l’intégralité du circuit des unités de traitement (UT) d’EC à la PUI a été établie à partir de l’analyse de la littérature et des dysfonctionnements déclarés depuis 2017. Onze erreurs ont été sélectionnées (erreur de bras de traitement, d’identité patient, de dose, défaut d’observance non identifié  …) et ont donné lieu à la création de 10 ateliers correspondant à autant de mises en situation. L’unité PUI EC a été reconstituée dans un bureau, découpé en plusieurs zones (réception, stockage, délivrance …), avec des flacons d’UT fictifs et des fac-similés de documents (ordonnances, dossiers de ré-étiquetage …). Le passage des participants était individuel, en présence d’un animateur et se déroulait en 3 étapes : briefing, report des erreurs détectées puis débriefing avec correction orale et écrite.

Résultats

Depuis son ouverture, « l’unité des erreurs » a reçu 10 participants : 3 pharmaciens EC, 2 pharmaciens hors EC, 4 préparatrices EC et 1 attaché de recherche clinique (ARC) PUI. La réussite globale s’élève à 67%. L’erreur la plus retrouvée est l’inversion de dosage (100%), la moins retrouvée est l’absence de certificat de ré-analyse pour le ré-étiquetage (20%). Les pharmaciens EC obtiennent le meilleur score moyen (82%), suivi des autres personnels EC (65%) et des pharmaciens hors EC (50%).

La note globale de satisfaction des participants s’élève à 4,9/5.

Discussion/Conclusion

La réussite globale est satisfaisante mais 1/3 des erreurs n’est pas identifié en moyenne. Les erreurs les moins détectées correspondent à des erreurs d’omission (absence d’un document spécifique).

Seule la différence de résultats entre les pharmaciens EC et hors EC est significative : la connaissance des procédures de l’unité EC augmente le taux de réussite.

L’exercice a été très apprécié des participants, qui ont relevé la diversité et la pertinence des mises en scène et la qualité pédagogique de la démarche. La durée de chaque passage, souvent supérieure à celle escomptée, est le principal bémol.

« L’unité des erreurs » a été identifiée comme un point fort lors de l’audit de renouvellement du certificat ISO9001 de la Recherche Clinique fin juin 2019.



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